Krankenhaus Bethanien

Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln

Terminvereinbarung

Wir wünschen einen Termin zur *

Einweisender/überweisender Arzt *

Name des Patienten *

E-Mail des Patienten *

Telefon des Patienten *

Geburtsdatum des Patienten *

Tag

Monat

Jahr

Versicherungsart *

Gesetzlich versichert

Privat versichert

Gewünschter Zimmertyp

Ein-Bett-Zimmer

Zwei-Bett-Bettzimmer

Chefarztbehandlung

Chefarztbehandlung erwünscht

Diagnosentyp *

Diagnose

Verdachtsdiagnose

Diagnosebeschreibung

Weitere Informationen

Eiliger Termin erwünscht

Patient nimmt Blutverdünner

Rückruf

Bitte rufen Sie mich zurück

Kommentar

Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere.

Datenschutzerklärung für Patienten *

Ich habe die Datenschutzerklärung für Patienten gelesen und akzeptiere.

Leave this field blank

Top